askeb pertama ku

A.    DATA SUBYEKTIF

       I.            Biodata

Tanggal 03 bulan Desember 2012, pukul 12.45, oleh Bidan Nina

Identitas

                                                            Ibu                                                       suami

Nama               :                       Ny. Rini                                                            Tn.Fadil

Umur               :                       26 tahun                                                          28 tahun

Agama             :                       islam                                                                islam

Suku bangsa    :                       jawa/indonesia                                        jawa/indonesia

Pendidikan      :                       SMA                                                               S1

Pekerjaan         :                      Ibu Rumah Tangga                                          Guru

Alamat             :                       Desa Baron                                               Desa Baron

  II.              Riwayat

B.     Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 6-7 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari, dismenorhoe : tidak ada.

C.     Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan:
Kawin : 1 kali dengan suami sekarang
Lamanya : 2 tahun
Umur waktu kawin : 24 tahun

D.    Riwayat Obstetri         :

Ibu, hamil pertama, G1P00000

Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Pustu Desa Baron oleh Bidan.

Keluhan selama kehamilan      :

Trimester I       : mual, muntah, pusing, nafsu makan menurun

Trimester II     : tidak ada

Trimester III    : sering buang air kecil, jarang buang air besar

Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.

E.   Riwayat KB
ibu Pernah mendengar tentang KB : pernah
Pernah menjadi akseptor KB : belum pernah
Jenis kontrasepsi yang digunakan : pil KB

F. Data Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang diderita pasien
     • Penyakit menular (AIDS/HIV, TBC, Sifilis) : tidak ada
     • Penyakit Keturunan (Hipertensi, Jantung, ginjal) : tidak ada
     • Penyakit yang pernah diderita pasien : tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
     • Penyakit menular (AIDS/HIV, TBC, Sifilis) : tidak ada
     • Penyakit Keturunan (Hipertensi, jantung, ginjal) : tidak ada

G.      Kebiasaan – kebiasaan ibu

Merokok                      : ibu mengatakan tidak merokok

Minuman keras            : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras

Minum jamu                : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun

H.    Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Ibu mengatakan :

a.       Pola nutrisi

      Makan       : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan         tidak ada

      Minum       : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada

b.      Pola eliminasi

      BAB          : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak        ada keluhan

      BAK         : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak             ada keluhan

c.       Pola Istirahat

      Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada

d.      Pola seksualitas

      Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada

e.       Personal Hygiene

      Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti            pakaian 1 kali sehari.

f.       Pola Aktivitas

      Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.

I.         Riwayat Psikososialspiritual

-          Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami

-          Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit

-          Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan                 merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.

-          Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu

-          Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
a. Tinggi Badan : 160 cm
b. Berat Badan

  Sebelum hamil : 49 kg
Selama hamil : 60 kg

                 c. Lila : 26 cm

d. Suhu : 36,6 0C

e. Tanda-tanda vital

·         Tekanan darah :90 /80 mmHg

·         denyut jantung: 80 X/menit

·         Frekuensi pernapasan: 20 X/menit

2. Pemeriksaan Kebidanan
       1. Inspeksi
                   • Kepala
                   Rambut : Rambut bersih, tidak rontok
                   Mata : Konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus
                   Hidung : Bersih, tidak ada polip
                   Mulut : Bersih, tidak ada caries gigi dan sariawan
                   Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
                   • Leher
                   Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
                   Pembesaran vena juguralis : tidak ada
                   Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
                   • Dada
                   Mamae : simetris
                   Areola mamae : hiperpigmentasi
                   Putting susu : menonjol
                   Colostrum : ada
                   • Abdomen
                   Pembesaran : simetris
                   Striae livide : ada
                   Linea nigra : ada
                   Linea Albicans : tidak ada
                   Striae albicans : tidak ada
                   Luka bekas operasi : tidak ada
                   • Genetalia eksterna : oedema : tidak ada
                   Varises : tidak ada
                   Pengeluaran : tidak ada.
                   • Ekstremitas
                   Atas : tidak ada kelainan
                   Bawah : tidak ada varices
                   2 Palpasi
                   Leopold 1 : TFU 3 jari bawah px (Mc.Donald :33 cm)
                   Leopold II : Punggung janin teraba di sebelah kiri perut ibu, bagian kecil janin                                                                           teraba  di sebelah kanan perut ibu.
                   Leopold IV : U ( Penurunan 1/5 )
                   Leopold II : Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
       3. Auskultasi
                   DJJ : 140x/menit
                   Frekuensi : 145 x / menit
                   Sifat : Teratur
                   Lokasi : Di bawah pusat sebelah kiri perut ibu
       4. Perkusi
                   Refleks Patella Ka/Ki : +/+
       5. Pemeriksaan Dalam
                   Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
       Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA

       Masalah aktual : anemia ringan

       Masalah potensial: anemia berat, dan berlanjut dengan perdarahan

       Prognosa: ibu dapat bersalin dengan normal

D. PERENCANAAN

       1. Tujuan

                   Persalinan normal, ibu dan bayi sehat sejahtera

      

2. Kriteria

1)               HIS adekuat (3-4x dalam 10 menit selama 40-60 detik)

2)               DJJ 120-160x/menit

3)               TTV masih dalam batas normal

4)               Pembukaan 1cm/jam

5)               Kala II tidak lebih dari 2 jam

6)               Bayi lahir spontan, menangis, bergerak aktif

7)              Uri lahir spontan, perdarahan tidak berlebihan, kurang dari 500cc, kontraksi            uterus baik

3. Intervensi

1)      Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan (diagnosa)

Rasionalnya ibu dan keluarga kooperatif  dalam proses asuhan dan tindakan

2)      Observasi kemajuan persalinan dengan meliputi HIS, DJJ, pembukaan serviks, cairan ketuban, TTV rasionalnya penyimpangan dalam persalinan dapat diketahui dengan segera.

3)      Pimpin ibu untuk meneran dengan baik dan berikan suntikan oksitosin pada ibu agar kontraksi uterus tetap baik rasionalnya plasenta dapat cepat lahir dan tidak terjadi perdarahan.

4)      Anjurkan ibu agar istirahat yang cukup dan memberikan ASI ekslusif dengan segera agar membantu uterus cepat kembali ketempatnya rasionalnya ibu bersedia melaksanakan instruksi tenaga kesehatan.

E. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

          a. Kala II

1.       Memberi tahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, yaitu pembukaan sudah lengkap.

2.       Mengobservasi kemajuan persalinan, meliputi :

·         HIS 3-4 kali per 10 menit, lamanya 30-40 detik

·         DJJ 140 kali/ menit

·         tekanan darah 90/80 mmHg

·         denyut nadi 80x/menit

b. Kala III

 Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik dan melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.

c. Kala IV

Menganjurkan ibu agar istirahat yang cukup dan dengan segera memberikan ASI eksklusif.

F. EVALUASI

1. ibu sangat kooperatif dan mau melaksanakan setiap asuhan yang di berikan oleh bidan

2. tidak ada penyimpangan yang terjadi dalam persalinan karena seluruh observasi  kemajuan persalinan telah dilaksanakan

3. plasenta dapat lahir dan tidak terjadi perdarahan

4. Ibu dapat menyebutkan fungsi istirahat yang cukup dan manfaat pemberian ASI eksklusif bagi ibu dan bayi.